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     肺气肿属于慢性阻塞性肺疾病（ COPD ），由于吸烟，大气污染等原因，肺气肿在全世界的发病率和死亡率均较高。 据统计在美国约有 160 万 COPD 患者，其中死亡率居死亡原因的第四位 。在我国每年因 COPD 死亡的人数达 100 万，致残人数达 500~1000 万 。终 末期肺气肿目前尚无有效的内科治疗方法，外科治疗仅局限于少数病人行肺移植，后者由于供体有限，手术要求及费用高而受到限制。近年来一种新的手术方式 -—— 肺减容手术（ Lung volume reduction surgery, LVRS ）为治疗终末期肺气肿提供了一种有前景的新的治疗方法。所谓肺减容手术就是切除弥漫性肺气肿患者过度充气的气肿病变最严重的肺组织，使得邻近相对正常的肺组织能够重新膨胀，肺功能恢复。

治疗机制

肺气肿是指呼吸性细支气管以远的末梢肺组织因残气量增多，而呈持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏，无明显纤维化，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。

通过 LVRS 切除解剖上高度膨胀的和功能上无用的肺组织，对临床症状的改善机制可能有：①肺实质对气道壁的外向放射状牵引力增加，帮助气道开放，肺的弹性回缩力增加；②解除了膈肌被压迫处于低平的位置，改善膈肌运动；③胸壁结构改变，改善了呼吸运动，降低了肺通气的功耗；④通过切除这些肺组织，不仅能消除无功能的呼吸单位，而且更重要的使邻近被压迫的相对正常的肺组织重新膨胀，恢复呼吸功能，从而改善通气 / 血流比例。 LVRS 改善肺功能可能是以上多种机制共同作用的结果 。

手术的适应症和禁忌症

目前对 LVRS 术前患者评估和入选标准及排除标准不尽完全相同，但大致如下：对患者的常规评估包括完整的病史，体格检查，其它解剖和生理上的评估。详细评估方法 有：①门诊：完整病史及体格检查；②实验室数据：常规检查及α 1 抗胰蛋白酶水平及其表型；③影象学研究：胸部 X 光片、胸部 CT （常规和高分辨率）、定量的通气 / 弥漫肺扫描；④生理学试验：ａ . 肺功能试验：肺量计检查、稀释法和体积描记法测定肺容积、弥漫容积，ｂ . 动脉血气，ｃ .6 分钟步行距离的运动耐受试验，并通过动脉脉搏血氧定量法测定氧气的需求，ｄ . 心功能评估：左右心功能、是否存在冠心动脉疾病；⑤主观试验：ａ . 生存质量的研究： Nottingham 健康状况 (NHP) 和简易医学调查 36 条（ Mos SF-36 ）标准分析 ；ｂ . 呼吸困难指数： Mahler 呼吸困难指数，变异呼吸困难指数及修订后的英国呼吸困难记分（ MRC 指数）。患者的手术适应症和禁忌症具体详述如下 ：

适应症： 1. 确诊的 COPD 患者，终末期肺气肿内科治疗无效，有严重呼吸困难症状者（按 NHP 、 Mos SF-36 标准为 3 ～ 4 级）； 2. 戒烟 1 月以上； 3. 年龄 <75 岁； 4. 肺残气量（ RV ）占预测值的百分数 >200% ； 5. 肺容积 (TLC) 占预测值的百分数 >120% ； 6.1 秒用力肺活量（ FEV 1 ）预测值的百分数 <35% ； 7. 静息状态下动脉血 CO 2 分压（ PaCO 2 ） <7.3kPa(55mmHg) ； 8. 通过超声心动图测得肺动脉高压 < 6.67kPa(50mmHg) ； 9. 皮质类固醇激素 <20mg/ 天； 10. 患者有稳定的心理状态 ； 11. 既往无开胸术或胸膜粘连术病史； 12. 无冠心病症状； 13. 无慢性哮喘或支气管炎病史； 14. 参加至少 6 周的术前及术后肺功能康复； 15. 胸部 X 片显示肺过度通气，横膈扁平，胸腔明显扩大； 16.CT 和肺同位素扫描显示肺气肿在肺内分布不均，既肺气肿不均匀性，存在靶区。

禁忌症： 1. 年龄 >75 岁； 2. 患者持续吸烟 , 戒烟 <6 月； 3. 大量痰及明显气道病变； 4. 患有其他疾病而增加手术风险，如：明显的冠状动脉疾病﹑营养不良﹑严重肥胖﹑不能逐渐减少皮质类固醇激素剂量﹑恶病质 (BMI<18 ㎏ / ㎡ ) ﹑静息状态下肺动脉压 >4.7KPa(35mmHg) ﹑严重的高碳酸血症 (PaCO 2 >50mmHg ) ﹑弥漫功能障碍（ CO<25% 预测值）； 5. 呼吸机依赖； 6. 胸壁 / 胸廓形态明显不正常； 7. 支气管扩张、胸膜疤痕或粘连（先前有胸部手术史或胸膜炎病史）； 8.FEV 1 预测值的百分数 >50% ； 9. 肺残气量（ RV ）占预测值的百分数 <150% ； 10. 肺容积 (TLC) 占预测值的百分数 <100% ； 11. 恶性疾病，预计生存期 <2 年； 12 嗜酒或药物依赖，精神紊乱者； 13. 存在相关的肾脏（肌酐 >150 μ g/ml ） , 胃肠道（ 1 年内有胃肠道出血，肝功能检测异常，活动性炎性肠道疾病），神经疾病（脑血管疾病病史）。这些适应症和禁忌症仅供参考，尚需根据具体情况而定。但需指出对患者入选标准具有决定性作用的几点是：①肺部疾病主要为肺气肿而非气道疾病占优势；②肺气肿在全肺分布不均匀性，存在外科切除的目标区；③患者胸廓高度膨胀 。

术前准备及靶区的选择

患者行 LVRS 需进行一系列术前准备：除常规胸部手术术前准备外，需进行至少 6 周的肺康复锻炼 。其中包括：呼吸练习、弊气、上肢锻炼、营养支持、步行或爬坡、自行车锻练器等。锻练期间应监测血氧饱和度，使其不低于 90% ，最终能达到不间断练习 30 分钟；并根据痰培养结果应用抗生素治疗支气管感染（尤其是绿脓杆菌感染）；逐渐停用皮质类固醇的剂量，不能撤除维持剂量的，在围手术期尚应增加剂量。

LVRS 靶区是指占有胸腔容积的最严重的肺气肿组织，但却无气体交换的区域。术前通过胸部 X 光片、胸部 HRCT 、平面肺通气和灌注扫描、肺灌注单光子发射型计算机断层 (SPECT) 等综合评定来确定合适的靶区范围。有条件尚可进行定量 CT 和动力学核磁共振成象技术。另外尚可在手术中采用观察延迟肺不张的方法来确定靶区 。

手术方法

1. 正中胸骨切开术

1995 年， Cooper 等报道了经胸部正中切口行双侧 LVRS 。此术式一次性给患者带来最大限度的利益，同时不损伤胸壁肌肉组织，手术死亡率较低，同时 Cooper 首先应用牛心包加固钉夹缝合切缘以减少漏气，使得这一术式得到广泛应用。

患者手术时首先置一根胸部硬膜外管用以术后镇痛，然后施行全麻，左侧双腔插管，正中切口，胸膜腔打开后，先一侧肺通气，未通气的手术侧肺通过术前检查及肉眼观察，出现吸收性肺不张的为健康组织，而持续膨胀的为要切除的靶区域。用带有牛心包的钉夹缝合器切除大约 20 ～ 30% 肺容积的病变最严重的肺组织。切除后余肺应尽量保持原有肺形状，避免某一区域切除过多造成术后死腔形成，松懈下肺韧带，仔细检查漏气，双侧胸腔各置胸引管二根后关胸。 Cooper 等起先报道 20 例患者中大约有 50% 患者漏气持续超过 7 天。但他同时强调早期拔管的重要性，以避免由于胸引管的刺激而导致的漏气并发症。

2. 胸廓切开术

胸廓切开术即常规后外侧切口行 LVRS ，此术式有利于一侧胸腔术野的显露，易于处理后位的粘连松懈。主要应用于单侧肺减容手术。 Brantigan 等最早就是应用这种术式，然而因其对胸壁肌肉的损伤，目前这种手术已不常用，而采用电视辅助胸腔镜行单侧 LVRS 手术。

3.Clamshell 切开术

Clamshell 切口即：于第六肋间横断胸骨，打开双侧胸腔，分别结扎乳房内动脉后行双侧 LVRS 。患者存在营养不良或者高剂量皮质类固醇激素的使用，如行正中切口会导致胸骨裂开或感染的危险，则可行 Clamshell 切口。此术式倡议者声称胸腔背侧及后侧的暴露较好，而且术后伤口疼痛相对来说较轻，漏气发生率则与正中切口相同。 Argenziano 等报道了 85 例患者行此术式，手术死亡率 7% ，平均住院时间 17 天，术后 FEV 1 提高 61% ， 6 分钟步行距离提高了 330 步，术后无需依赖氧占 62% 。

4. 电视辅助胸腔镜术 (Video-Assisted Thoracic Surgery, VATS)

胸腔镜的优点是小切口能够降低围手术期死亡率，并发症少，容易控制和封闭切缘漏气，对前侧及后侧提供了比正中切口更好的术野，患者乐易接受，尤其对有广泛粘连的患者 。较困难的是手术需长时间保持单侧肺通气，这增加了麻醉的复杂性 。

插双腔管，取侧卧位，使用一种 10mm 的硬质， 25 0 角的胸腔镜，不断吹入 CO 2 于胸膜腔中，使肺压缩以便于手术。松懈粘连后根据术前检查所确定的靶区，胸腔镜器械不应钳夹肺组织以避免撕裂，通过用牛心包或牛胶原支撑的钉夹缝合器 (Endo GIA 30/60) 切除 30 ～ 100g 肺组织（平均每侧 75g ），其中包括缝合钉夹及切除的心包。切断肺韧带以利于横膈活动及操作。术后翻转 180 0 行另一侧手术，术后以连续硬膜外麻醉止痛，病人尽可能在手术室或 ICU 拔除气管插管，胸引管在病情稳定无漏气后拔除。

5. 胸腔镜激光 LVRS 术

由于此术式可出现大量漏气，急性肺损伤可引起术后低氧血症，患者行激光胸膜成行术较易发展为迟发性气胸，由于手术时间过长，而不能行双侧激光 LVRS 等缺点，从而限制了此术式的应用。此外尚有电视辅助胸腔镜激光与钉夹缝合器联合应用术式，但此术式似乎并没有比单独应用 VATS 钉夹缝合器术后肺功能更多改善的效果。

六﹑手术结果

许多中心报告了 LVRS 术后各种客观指标改善的情况。 Weinmann 等对 LVRS 术前及术后肺功能评估进行了报道： LVRS 术前 TC 占预计值 130 ～ 140% ，术后减少了 20% ；术前 RV 占预计值 >200% ，术后减少了 30% ；术前 FVC 占预计值 50 ～ 70% ，术后增加了 30 ～ 40% ；术前 FEV 1 占预计值 25 ～ 30% ，术后增加了 50 ～ 60% ；术前 6 分钟步行距离为 700 ～ 1200 步，术后增加了 20 ～ 30% 。

Mckenna 等对 166 例严重肺气肿患者行 LVRS ，其中 81 例行单侧 VATS 钉夹缝合术， 79 例行双侧 VATS 钉夹缝合术，并对其术后肺功能改善情况作了比较。发现，双侧 VATS 钉夹缝合术 FEV 1 的改善，无需氧气依赖的程度，皮质类固醇的使用均优于单侧 VATS 钉夹缝合术，同时手术死亡率，平均住院时间却无差异。认为：尽管单侧 VATS 钉夹缝合术能够产生较好的效果，但是双侧 VATS 钉夹缝合术能够给予患者更大的利益，故双侧 VATS 钉夹缝合术更应选择应用。

Kottoff 等报道，他们对 120 例严重肺气肿患者行 LVRS ，其中 80 例患者行胸骨正中切口钉夹缝合术， 40 例行双侧 VATS 钉夹缝合术。其手术死亡率分别是 4.2%,2.5% ；术后肺功能改善的结果无差异；但双侧 VATS 钉夹缝合术后并发呼吸衰竭及住院期间死亡率相对较低，故提倡对手术风险高的患者应选用双侧 VATS 钉夹缝合术较为理想。

无论采用何种术式，持续漏气是 LVRS 最棘手的并发症，它决定患者住院时间的长短。 Cooper 等应用牛心包加固钉夹缝合切缘以减少漏气，但仍有 50% 患者持续漏气。 Mckenna 等应用 Heimlich 瓣膜以缩短 LVRS 术后住院时间不失为一种方法，但仍未根本解决术后持续漏气的问题。其它并发症有：肺炎、心肌梗死、消化道潰疡穿孔、迟发性气胸、脓胸、肾功能衰竭、脑血管意外等。然而只要仔细选择患者，术前确定将要切除的部位，熟练的麻醉技术，最佳的手术方式及术后加强护理，就能够减少这些并发症，取得良好的治疗效果。

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